Se ti hanno prescritto un antibiotico come la levofloxacina o l'erytromicina, e hai più di 65 anni, o soffri di problemi cardiaci, o prendi altri farmaci, è fondamentale che tu sappia una cosa: questi antibiotici possono allungare l'intervallo QT. Non è un effetto collaterale raro. È un rischio reale, misurabile, e talvolta fatale.
Cosa significa QT prolungato?
L'intervallo QT è un tratto sul tuo ECG che rappresenta il tempo che il cuore impiega per ricaricarsi tra un battito e l'altro. Quando questo intervallo si allunga troppo, il cuore può entrare in un ritmo caotico chiamato Torsione di Punta (TdP). Questo non è un semplice palpitazione. È un'aritmia che può portare a svenimenti, arresto cardiaco, morte improvvisa. E non è raro: negli Stati Uniti, ogni anno decine di casi sono direttamente collegati a farmaci come fluorochinoloni e macrolidi.Perché proprio questi antibiotici?
Entrambi i gruppi di antibiotici bloccano un canale potassio nel cuore, chiamato hERG. Questo canale è essenziale per ripristinare l'equilibrio elettrico dopo ogni battito. Quando è bloccato, il cuore impiega più tempo a riposarsi. È come se il motore di un'auto non riuscisse a spegnersi del tutto dopo aver frenato. Tra i fluoroquinoloni, il rischio varia molto. La sparfloxacina fu ritirata dal mercato negli anni '90 proprio per questo motivo. Oggi, tra quelli ancora in uso, la moxifloxacina ha il rischio più alto, seguita da levofloxacina e ciprofloxacina. Quest'ultima è considerata a basso rischio, ma non priva di rischio. Tra i macrolidi, l'erytromicina è la più pericolosa. La claritromicina è meno rischiosa, e l'azitromicina ha il profilo più sicuro. Ma anche l'azitromicina può causare problemi se assunta con altri farmaci o in pazienti vulnerabili.Chi è a rischio?
Non tutti reagiscono allo stesso modo. Il rischio aumenta se hai:- Età superiore ai 65 anni
- Sesso femminile (le donne hanno 2-3 volte più probabilità di sviluppare TdP)
- Un intervallo QT già allungato prima di iniziare il farmaco
- Ipokaliemia (potassio sotto i 3,5 mmol/L) o ipomagnesiemia (magnesio sotto i 1,7 mg/dL)
- Malattie cardiache: scompenso, ipertrofia ventricolare, ridotta frazione di eiezione
- Assunzione di altri farmaci che allungano il QT: antifungini, antidepressivi, antistaminici
- Problemi renali o epatici che rallentano l'eliminazione dell'antibiotico
- Bradicardia (frequenza cardiaca sotto i 50 battiti al minuto)
Questi fattori non agiscono da soli. Spesso si sommano. Un'anziana con insufficienza renale, che prende un diuretico, un antipsicotico e ora un fluorochinolone per un'infezione urinaria semplice, è in una trappola elettrica. È per questo che molti esperti oggi consigliano di evitare i fluoroquinoloni per le infezioni urinarie semplici nelle donne anziane.
Come si misura l'intervallo QT?
Non basta guardare un ECG. L'intervallo QT cambia con la frequenza cardiaca. Per questo si usa una correzione. Per anni si è usato il metodo di Bazett (QTc = QT / √RR). Ma oggi sappiamo che è impreciso: sovracorrige a battiti rapidi, sottacorrige a battiti lenti. Il metodo migliore è il formula di Fridericia: QTc = QT / √RR³. È più affidabile nel prevedere il rischio di morte a 30 giorni e a un anno. Se il tuo medico non usa questa formula, chiedi perché. I valori di riferimento? Secondo le linee guida britanniche del 2023:- Uomini: QTc > 450 ms è anormale
- Donne: QTc > 470 ms è anormale
Ma attenzione: se hai un blocco di branca, un pacemaker, o un QRS largo (>140 ms), l'intervallo QT può sembrare allungato anche se non lo è. È un falso positivo. Devono essere esclusi prima di agire.
Come si monitora?
Non è un'opzione. È un obbligo clinico.Per i macrolidi:
- Prima di iniziare: ECG di base
- 1 mese dopo l'inizio: secondo ECG
Questo è obbligatorio secondo le linee guida della British Thoracic Society. Non è un consiglio. È una raccomandazione forte, basata su casi documentati di morte improvvisa.
Per i fluoroquinoloni:
- ECG tra 7 e 15 giorni dall'inizio
- ECG mensile per i primi 3 mesi
- Poi controlli periodici, specialmente se ci sono altri fattori di rischio
Il momento migliore per fare l'ECG? Due ore dopo la somministrazione. È quando la concentrazione plasmatica è massima, e il rischio di prolungamento è più alto. Alcuni studi hanno mostrato che il picco di allungamento arriva proprio lì.
Nei pazienti con più di tre fattori di rischio, il monitoraggio deve essere più stretto. In ospedale, il monitoraggio continuo con telemetria è la scelta migliore. Non aspettare che succeda qualcosa. Prevenire è meglio che curare.
Cosa fare se il QT si allunga?
Se il QTc supera i 500 ms, o aumenta di più di 60 ms rispetto al baseline, devi fermare il farmaco immediatamente. Non aspettare. Non aspettare di vedere sintomi. Non aspettare il parere di un cardiologo. Smetti il farmaco.Controlla i livelli di potassio e magnesio. Se sono bassi, correggili subito. Obiettivo: potassio sopra i 4,0 mmol/L, magnesio sopra i 2,0 mg/dL. Questo riduce drasticamente il rischio di TdP.
Se hai un'aritmia in atto, la gestione è urgente: sospensione del farmaco, correzione elettrolitica, e in casi gravi, magnesio endovena e, se necessario, defibrillazione.
Cosa cambia oggi?
Negli ultimi anni, le linee guida sono diventate molto più severe. L'FDA ha aggiornato le etichette di molti fluoroquinoloni. Le agenzie sanitarie europee hanno raccomandato di limitarne l'uso alle infezioni gravi, mai alle infezioni semplici. E i farmacisti, in molti ospedali, ora chiedono un ECG prima di rilasciare una ricetta per la moxifloxacina.Il cambiamento più importante? La consapevolezza che non si tratta di un effetto collaterale raro, ma di un rischio prevedibile, misurabile e prevenibile. L'antibiotico giusto non è solo quello che uccide i batteri. È anche quello che non uccide il cuore.
La stewardship antibiotica non è più solo una questione di resistenza. È anche una questione di sicurezza cardiaca. E in una popolazione che invecchia, con sempre più farmaci in uso, questo è diventato un pilastro della pratica clinica.
Prossimi passi
Se sei un paziente:- Chiedi al tuo medico: "Questo antibiotico allunga il QT?"
- Chiedi se hai bisogno di un ECG prima di iniziare
- Chiedi se puoi prendere un'alternativa con minor rischio cardiaco
Se sei un medico o un operatore sanitario:
- Usa sempre la formula di Fridericia per calcolare il QTc
- Non ignorare i fattori di rischio concomitanti
- Documenta sempre il valore del QTc, non solo "normale" o "anormale"
- Evita i fluoroquinoloni per infezioni urinarie semplici in donne anziane
- Se il QTc supera 500 ms, sospendi subito
L'azitromicina è sicura per il cuore?
L'azitromicina ha il minor rischio tra i macrolidi, ma non è priva di rischio. Può causare QT prolungato, soprattutto se assunta insieme ad altri farmaci che allungano l'intervallo QT, o in pazienti con insufficienza renale, età avanzata, o basse riserve di potassio. È più sicura dell'erytromicina, ma non va usata senza valutazione del rischio individuale.
Posso fare l'ECG a casa?
Gli ECG a casa con dispositivi portatili (come Apple Watch o KardiaMobile) possono rilevare aritmie, ma non sono affidabili per misurare con precisione l'intervallo QT. La misurazione del QT richiede un ECG a 12 derivazioni, letto da un professionista. Non fidarti di un'app per valutare il rischio di torsione di punta.
Il QT prolungato è permanente?
No. Quando si sospende il farmaco e si correggono gli squilibri elettrolitici, l'intervallo QT torna quasi sempre alla normalità entro pochi giorni. Il problema non è la permanenza, ma il rischio durante l'assunzione del farmaco. È un effetto reversibile, ma potenzialmente fatale se non gestito.
Perché non si usano più i fluoroquinoloni per le infezioni urinarie semplici?
Perché il rischio di aritmie gravi supera il beneficio in casi banali. Esistono antibiotici più sicuri, come nitrofurantoina o fosfomicina, che agiscono bene contro le infezioni urinarie senza influenzare l'elettricità del cuore. Usare un fluoroquinolone per un'infezione semplice è come usare un missile per uccidere una mosca. Il danno collaterale è troppo alto.
Cosa devo fare se prendo già altri farmaci che allungano il QT?
Non iniziare mai un fluorochinolone o un macrolide senza una valutazione completa dei farmaci che stai già prendendo. Fai un elenco di tutti i farmaci, inclusi quelli da banco e integratori, e portalo al tuo medico. Alcuni antistaminici, antidepressivi, antifungini e farmaci per il cuore possono aumentare il rischio in modo esponenziale. Il tuo medico potrebbe dover cambiare l'antibiotico o sospendere temporaneamente un altro farmaco.
