Se stai assumendo antipsychotici per una condizione come la schizofrenia o il disturbo bipolare, potresti non pensare ai tuoi battiti cardiaci. Ma c’è un rischio silenzioso che molti medici non discutono abbastanza: il prolungamento dell’intervallo QT. Questo non è un problema da sottovalutare. Può portare a battiti cardiaci pericolosi, svenimenti, o addirittura morte improvvisa. E non riguarda solo i pazienti con malattie cardiache preesistenti. Anche chi è altrimenti sano può essere a rischio, soprattutto se assume più farmaci insieme.
Cosa significa prolungamento dell’intervallo QT?
L’intervallo QT è una misura che appare su un elettrocardiogramma (ECG). Rappresenta il tempo che il cuore impiega per riposarsi tra un battito e l’altro, dopo aver contratto. Se questo intervallo si allunga troppo, il cuore può entrare in un ritmo caotico chiamato torsade de pointes. Questo tipo di aritmia è rara, ma può essere fatale in pochi minuti. Il valore critico è un QT corretto per la frequenza cardiaca (QTc) superiore a 500 millisecondi. Al di sopra di 550 ms, i medici devono agire subito. Un aumento di oltre 60 ms rispetto al valore di base è altrettanto allarmante.
Non tutti gli antipsychotici sono uguali. Alcuni allungano il QT di pochi millisecondi, altri di decine. Lo studio del 2003 su PubMed ha mostrato che la thioridazina - ormai ritirata dal mercato americano - può allungare il QT di fino a 35 ms. Al contrario, il lurasidone, un farmaco più recente, ha un effetto quasi trascurabile. Anche l’haloperidol, uno dei più usati, causa un aumento di solo 4-6 ms. Ma qui sta il problema: anche un piccolo aumento può diventare pericoloso se combinatorio con altri fattori.
Quali farmaci sono più a rischio?
La classificazione dei rischi si basa su dati reali e studi di farmacovigilanza. Secondo CredibleMeds, un database riconosciuto a livello internazionale, gli antipsychotici si dividono in tre categorie:
- Alto rischio: thioridazina (ritirata), haloperidol, ziprasidone
- Medio rischio: quetiapina, risperidone, iloperidone
- Basso rischio: aripiprazolo, brexpiprazolo, lurasidone, paliperidone
La ziprasidone è un caso particolare. Uno studio del 2023 su JAMA Network Open ha trovato che in pazienti ricoverati in terapia intensiva, non ha causato un significativo prolungamento del QT rispetto al placebo. Ma un altro studio, analizzando milioni di segnalazioni di effetti avversi, ha trovato un rischio 4,9 volte più alto rispetto ad altri farmaci. Perché la differenza? Perché il contesto conta. In un paziente anziano, con bassi livelli di potassio, che prende anche un antibiotico o un diuretico, la ziprasidone può diventare pericolosa. Non è il farmaco in sé, ma la combinazione.
Perché gli antipsychotici allungano il QT?
Gli antipsychotici bloccano un canale ionico nel cuore chiamato hERG, che regola il flusso di potassio fuori dalle cellule cardiache. Senza questo flusso, il cuore impiega più tempo a riposarsi. È un effetto collaterale diretto della loro azione farmacologica. Non è un errore di produzione o una reazione rara: è una proprietà intrinseca di molti di questi farmaci. La FDA ha reso obbligatorio lo studio del QT per tutti i nuovi antipsychotici dal 2005. Da allora, tre candidati sono stati rifiutati dall’Agenzia Europea dei Medicinali perché troppo pericolosi per il cuore.
Ma non possiamo fermarci qui. Gli antipsychotici salvano vite. I pazienti con schizofrenia hanno un rischio di morte per suicidio del 5% e un rischio aggiuntivo del 12% per morti accidentali. Uno studio ha dimostrato che chi assume antipsychotici ha il 40% in meno di mortalità rispetto a chi non li assume. Il problema non è se usarli, ma come usarli in sicurezza.
Chi è a maggior rischio?
Non tutti i pazienti sono uguali. Alcuni fattori aumentano il rischio in modo esponenziale:
- Età superiore ai 65 anni (rischio 2,3 volte più alto)
- Sesso femminile (rischio 1,7 volte più alto)
- Valori bassi di potassio (< 3,5 mmol/L) o magnesio (< 1,8 mg/dL)
- Assunzione di altri farmaci che allungano il QT: alcuni antibiotici, antifungini, antidepressivi, diuretici
- Storia di aritmie o cardiopatia
- Uso di più di due farmaci che allungano il QT (il 63% dei casi di prolungamento QT coinvolge politerapia)
La maggior parte dei casi non avviene per un solo farmaco. Succede quando un paziente prende un antipsychotico di medio-alto rischio, insieme a un diuretico per l’ipertensione e un farmaco per l’ansia. E non lo sa. Il medico psichiatra prescrive l’antipsychotico, il cardiologo prescrive il diuretico, e nessuno parla con l’altro.
Come si prevenisce?
La prevenzione è semplice, ma spesso trascurata. Ecco cosa devi fare:
- ECG prima di iniziare: prima di prescrivere un antipsychotico di medio o alto rischio, bisogna fare un ECG di base. È obbligatorio per gli ospedali, ma non sempre per gli ambulatori.
- ECG entro una settimana: dopo aver raggiunto la dose terapeutica, bisogna ripetere l’ECG. È il momento in cui il farmaco raggiunge il picco di azione.
- Controlli annuali: anche se tutto è normale, un ECG ogni anno è consigliato.
- Controllare potassio e magnesio: se il livello di potassio scende sotto 4,0 mmol/L, il rischio aumenta. Lo stesso vale per il magnesio. Non basta assumere una banana. A volte serve un integratore.
- Evitare combinazioni pericolose: se devi prendere un antipsychotico di alto rischio, evita antibiotici come la claritromicina o i diuretici tiazidici. Chiedi al farmacista o al medico di controllare le interazioni.
Uno studio del 2021 ha mostrato che il 73% degli psichiatri fa l’ECG prima di prescrivere farmaci ad alto rischio. Ma solo il 32% lo fa per quelli a rischio medio. È un gap enorme. E non è colpa dei medici: è colpa del sistema. Non c’è un flusso di informazioni tra psichiatri, cardiologi e farmacisti.
Cosa fare se il QT si allunga?
Se l’ECG mostra un QTc tra 450 e 500 ms, non bisogna fermare il farmaco subito. Bisogna controllare i livelli di elettroliti, ridurre la dose, o cambiare farmaco. Se il QTc supera i 500 ms, bisogna agire. Il 62% dei casi viene risolto riducendo la dose. Il 28% richiede un cambio di antipsychotico verso uno a basso rischio, come il lurasidone. Il 57% migliora semplicemente correggendo il potassio o il magnesio.
Non è necessario rinunciare al trattamento. È necessario gestirlo meglio. Un paziente con schizofrenia grave non può vivere senza antipsychotici. Ma può vivere bene, se il suo cuore è protetto.
Il futuro: monitoraggio intelligente
Nel 2023, la FDA ha reso obbligatorio lo studio QT su almeno 100 volontari sani per ogni nuovo antipsychotico. L’Agenzia Europea fa lo stesso. E i dati stanno cambiando le abitudini. Le vendite di lurasidone sono cresciute del 14,2% nel 2022, mentre quelle di haloperidol sono calate del 3,7%. Gli ospedali universitari statunitensi hanno già implementato protocolli di prescrizione basati sul rischio QT in due terzi dei casi.
Entro il 2026, si prevede un aumento del 22% nell’uso di ECG per i pazienti in terapia antipsicotica. La telemedicina sta aiutando: dispositivi portatili permettono di fare un ECG a casa e inviarlo al medico in pochi minuti. Non serve più aspettare settimane per un appuntamento in cardiologia.
La chiave è l’integrazione. Psichiatri, cardiologi e farmacisti devono parlarsi. Non c’è bisogno di nuove regole. C’è bisogno di fare quello che già si sa, con attenzione e coerenza.
Domande frequenti
Gli antipsychotici causano sempre problemi al cuore?
No. La maggior parte dei pazienti prende antipsychotici senza mai avere problemi cardiaci. Il rischio esiste, ma è controllabile. Non tutti i farmaci sono uguali: alcuni hanno un rischio quasi nullo, come il lurasidone. Il problema non è il farmaco in sé, ma la combinazione con altri fattori come l’età, i livelli di elettroliti o l’uso di altri farmaci.
Devo fare un ECG se prendo un antipsychotico?
Sì, se il farmaco è di medio o alto rischio (come haloperidol, ziprasidone, risperidone). L’ECG va fatto prima di iniziare, poi entro una settimana dalla dose stabile, e una volta all’anno. Per farmaci a basso rischio (lurasidone, aripiprazolo) non è obbligatorio, ma è comunque consigliato, soprattutto se hai altri fattori di rischio.
Posso continuare a prendere l’antipsychotico se il QT si allunga un po’?
Sì, se l’allungamento è lieve (QTc tra 450 e 500 ms) e non ci sono altri sintomi. Il medico può ridurre la dose, correggere il potassio o il magnesio, o cambiare farmaco. Non è necessario interrompere il trattamento. L’obiettivo è bilanciare il rischio cardiaco con i benefici psichiatrici.
Perché alcuni antipsychotici sono più pericolosi di altri?
Perché agiscono in modo diverso sui canali ionici del cuore. Alcuni bloccano fortemente il canale hERG, che regola il potassio. Questo rallenta la ripolarizzazione del cuore. La thioridazina lo fa molto, il lurasidone quasi per niente. Non è una questione di "vecchio vs nuovo", ma di struttura chimica e affinità per il canale.
Se ho il cuore sano, posso prendere haloperidol?
È possibile, ma con attenzione. Haloperidol ha un rischio basso-moderato, ma non è innocuo. Se sei giovane, sano, non prendi altri farmaci e hai livelli normali di potassio, il rischio è basso. Ma se hai 70 anni, prendi un diuretico e hai un po’ di ipertensione, il rischio sale. Il medico deve valutare caso per caso. Non è una scelta tra "sì" o "no", ma tra "come gestirlo".
Cosa fare ora
Se stai prendendo un antipsychotico, chiedi al tuo medico: "Qual è il rischio QT del mio farmaco? Ho fatto l’ECG? I miei elettroliti sono a posto?". Se sei un familiare, chiedi lo stesso. Non aspettare che succeda qualcosa. La prevenzione funziona. E non è difficile. Un ECG, un esame del sangue, una chiacchierata con il farmacista - queste sono le armi che hai. Non devi rinunciare al trattamento. Devi solo farlo in modo più sicuro.
