Inibitori MAO sono antidepressivi potenti, ma con un prezzo alto: interazioni pericolose con farmaci e cibi quotidiani che possono uccidere. Sebbene siano stati introdotti negli anni '50, rimangono uno strumento cruciale per la depressione resistente ai trattamenti, ma solo se usati con estrema attenzione. Un singolo farmaco da banco, un integratore o persino un formaggio stagionato possono innescare una crisi ipertensiva o una sindrome da serotonina - reazioni che portano in terapia intensiva o causano la morte in pochi minuti.
Perché gli inibitori MAO sono così pericolosi?
Gli inibitori MAO bloccano un enzima chiamato monoamino ossidasi, responsabile di smaltire neurotransmitter come serotonina, norepinefrina e dopamina. Questo aumenta i livelli di questi chimici nel cervello, migliorando l’umore. Ma lo stesso meccanismo che li rende efficaci li rende letali se combinati con altre sostanze che agiscono sugli stessi sistemi.
Due rischi principali emergono: l’ipertensione maligna e la sindrome da serotonina. La prima avviene quando il corpo non riesce a degradare la tiramina, un composto presente in molti alimenti. La seconda si verifica quando troppa serotonina si accumula nel sistema nervoso. Entrambe possono essere fatali.
La crisi ipertensiva: un formaggio può essere mortale
La tiramina è naturale, ma in certi cibi è concentrata in quantità pericolose. Formaggi stagionati oltre i 6 mesi - come il parmigiano, il gorgonzola o il cheddar vecchio - contengono da 6 a 15 mg di tiramina per porzione. Una singola porzione da 30 grammi può innalzare la pressione sanguigna di 60-100 mmHg in meno di un’ora. Altri cibi a rischio: birra artigianale (8-20 mg per lattina), salsa di soia (1-30 mg per cucchiaio), salumi come pepperoni e salame (5-100 mg per oncia), e vini rossi come il Chianti (8 mg per bicchiere).
Il limite per una crisi è intorno ai 10-25 mg di tiramina. Un paziente su MAOIs che mangia un pezzo di formaggio stagionato può vedere la pressione salire a 200-250 mmHg. I sintomi: mal di testa violento, palpitazioni, sudorazione, nausea, visione offuscata. Senza trattamento immediato, può verificarsi emorragia cerebrale, infarto o morte.
Fortunatamente, il patch di selegiline (Emsam) a dose bassa (6 mg/24 ore) ha dimostrato di ridurre drasticamente questo rischio. A questa dose, i pazienti possono mangiare cibi normali senza restrizioni. Ma per tutti gli altri MAOIs orali - fenelzina, trancilciclopramina, isocarbossazide - la dieta è una questione di vita o morte.
La sindrome da serotonina: quando il cervello si sovraccarica
La sindrome da serotonina è un’esplosione di serotonina nel sistema nervoso centrale. Può essere scatenata da combinazioni con antidepressivi SSRI (come citalopram o fluoxetina), antidolorifici oppioidi (tramadolo, meperidina, metadone), o addirittura rimedi naturali come l’iperico (St. John’s Wort) o l’5-HTP.
Un caso documentato: un uomo di 32 anni in terapia con selegiline ha assunto 50 mg di tramadolo per un mal di schiena. In 45 minuti ha sviluppato febbre a 40°C, rigidità muscolare, confusione mentale e convulsioni. È stato intubato in terapia intensiva. Un altro paziente ha preso una compressa da 30 mg di dextrometorfano (un comune antitussivo) mentre assumeva fenelzina: ha avuto ipertermia, agitazione, pressione a 210/120 e ha richiesto ricovero urgente.
I sintomi vanno da lievi (brividi, diarrea, tremori) a gravi (temperatura corporea sopra i 41°C, acidosi metabolica, rottura dei muscoli). La mortalità è tra il 2% e il 12% nei casi gravi. E il tempo di insorgenza? A volte meno di 30 minuti.
Le sostanze da evitare assolutamente
Alcuni farmaci sono semplicemente proibiti con gli inibitori MAO. Ecco la lista nera:
- SSRI e SNRI: citalopram, sertralina, fluoxetina, venlafaxina - richiedono un periodo di lavaggio di 14 giorni prima e dopo, ma per la fluoxetina serve addirittura 5 settimane a causa del suo metabolita attivo (norfluoxetina).
- Dextrometorfano: presente in oltre 100 prodotti da banco per tosse e raffreddore. L’FDA ha emesso un avviso nero nel 1992. Ancora oggi, il 12% dei prodotti non riporta l’avviso corretto.
- Linezolid: un antibiotico usato per infezioni resistenti. È un inibitore MAO a sua volta. La combinazione con fenelzina ha causato morti documentate.
- Tramadolo, meperidina, metadone: tutti gli oppioidi con azione serotonergica sono controindicati. Il rischio è alto anche con dosi basse.
- St. John’s Wort, 5-HTP, SAMe: integratori naturali spesso considerati “sicuri”. Ma nel 2018, un paziente ha sviluppato una crisi con pressione a 220/110 dopo aver preso 200 mg di 5-HTP con fenelzina.
- Efedrina e pseudoefedrina: presenti in decongestionanti da banco. Possono innescare ipertensione in pochi minuti.
- Ginseng: documentato dal 1985 come causa di mania e tremori in pazienti su MAOIs, forse per contaminazione da caffeina.
Le regole che salva la vita
Se sei su un inibitore MAO, devi seguire regole rigide:
- Non cambiare farmaci da solo. Il passaggio da un antidepressivo a un MAOI richiede un periodo di lavaggio di 14 giorni (o 5 settimane per la fluoxetina). Saltare questo passaggio è un errore fatale.
- Controlla ogni farmaco da banco. Anche un semplice antitussivo può contenere dextrometorfano. Leggi sempre l’etichetta. Se non sei sicuro, chiedi al farmacista.
- Evita cibi a rischio. Formaggi stagionati, birra artigianale, salumi, salsa di soia, vino rosso. Usa app o guide alimentari aggiornate.
- Porta sempre una tessera d’emergenza. Il 78% degli psichiatri li fornisce ai pazienti. Contiene la lista dei farmaci proibiti e il tuo farmaco. Può salvarti se sei incosciente.
- Informa tutti i tuoi medici. Un dentista che ti prescrive un anestetico, un ortopedico che ti dà un antidolorifico, un medico di base che ti dà un antibiotico: devono sapere che prendi un MAOI.
Perché si usano ancora?
Nonostante i rischi, gli inibitori MAO non sono obsoleti. Sono ancora l’ultima speranza per il 10-15% dei pazienti con depressione resistente, depressione atipica (con sonno eccessivo, aumento dell’appetito, sensibilità al rifiuto) o disturbi d’ansia come il disturbo d’ansia sociale.
La loro prescrizione è scesa all’0,7% di tutti gli antidepressivi negli Stati Uniti. Ma quasi il 92% delle prescrizioni viene fatto da psichiatri, non da medici di base. Perché? Perché i medici generali spesso non sanno che il dextrometorfano è pericoloso: un’indagine del 2021 ha rivelato che il 34% dei medici di famiglia non lo sapeva.
Il patch di selegiline (Emsam) rappresenta il 68% delle nuove prescrizioni. È più sicuro, meno invasivo e ha un profilo di interazioni più tollerabile. Ma non è privo di rischi. E non è adatto a tutti.
Cosa cambierà nel futuro?
Un nuovo inibitore reversibile, il moclobemide, è disponibile in Europa e ha un rischio molto più basso di interazioni. Ma non è mai stato approvato negli Stati Uniti perché negli studi di fase III ha mostrato un’efficacia modesta. L’FDA ha mantenuto i suoi avvisi neri aggiornati fino al 2017, e i sistemi elettronici di prescrizione bloccano automaticamente le combinazioni pericolose.
Tuttavia, con l’aumento della polifarmacia - gli adulti sopra i 65 anni prendono in media 4,5 farmaci al giorno - il rischio di interazioni accidentali rimane alto. Anche un farmaco prescritto da un altro medico, senza che tu lo dica, può essere fatale.
La verità che nessuno ti dice
Gli inibitori MAO non sono farmaci da “prova e vedi”. Sono armi da precisione, da usare solo quando tutto il resto ha fallito. Non sono per chi vuole un sollievo rapido. Non sono per chi vuole un’opzione più naturale. Sono per chi ha provato tutto e non ha più alternative.
Se sei su un MAOI, non sei “un paziente difficile”. Sei un paziente che ha bisogno di un supporto esperto, di controlli regolari, e di una rete di persone che sanno cosa fare in caso di emergenza. La tua vita dipende da questo.
Posso prendere un antinfiammatorio come l’ibuprofene con un inibitore MAO?
Sì, l’ibuprofene e altri NSAID come il naproxene non hanno interazioni dirette con gli inibitori MAO. Non aumentano il rischio di sindrome da serotonina o ipertensione maligna. Tuttavia, se stai prendendo anche altri farmaci per la pressione o hai problemi renali, discuti sempre con il tuo medico. L’ibuprofene può aumentare il rischio di sanguinamento gastrointestinale, soprattutto se combinato con anticoagulanti o antidepressivi che influenzano la piastrine.
Se ho smesso il MAOI da 2 settimane, posso prendere un SSRI?
Per la maggior parte degli inibitori MAO irreversibili (fenelzina, trancilciclopramina, isocarbossazide), 14 giorni di attesa sono sufficienti. Ma se hai preso fluoxetina (Prozac) in passato, devi aspettare 5 settimane. Questo perché il suo metabolita attivo, il norfluoxetina, rimane nel corpo per giorni dopo l’ultima dose. Saltare questo periodo aumenta il rischio di sindrome da serotonina fino al 15%.
Il patch di selegiline (Emsam) mi permette di mangiare tutto?
Solo alla dose più bassa (6 mg/24 ore). A questa dose, non ci sono restrizioni dietetiche. Ma se il tuo medico aumenta la dose a 9 mg o 12 mg, devi tornare alle restrizioni sui cibi ricchi di tiramina. Non assumere mai una dose più alta senza consultare il tuo psichiatra. Il patch non è un “tutto libero” - è un compromesso controllato.
Posso bere un bicchiere di vino se prendo un MAOI?
No, se stai prendendo un MAOI orale. Il vino rosso, in particolare il Chianti, contiene circa 8 mg di tiramina per bicchiere. Anche un solo bicchiere può innescare una crisi ipertensiva. La birra artigianale e la birra non pastorizzata sono ancora più pericolose. Se prendi Emsam alla dose di 6 mg, puoi bere con moderazione, ma non è consigliato. Il rischio non è zero. Meglio evitare del tutto.
Cosa devo fare se mi dimentico e prendo un farmaco proibito?
Cerca immediatamente aiuto medico. Non aspettare i sintomi. Se hai preso dextrometorfano, tramadolo, o un decongestionante, chiama il 118 o vai al pronto soccorso. Porta con te la lista dei farmaci che prendi e la tessera d’emergenza. La sindrome da serotonina può peggiorare in pochi minuti. Il trattamento precoce con benzodiazepine e farmaci specifici (come la cyproheptadina) può salvarti la vita.
