Se hai ricevuto un trapianto di rene, sai bene che il corpo non lo accetta subito. È come se dicesse: "Questo non è mio". Per fermare questa reazione, servono farmaci che spegnano il sistema immunitario. E tra i più usati al mondo, ce ne sono tre: tacrolimus, mofetil mofetile e corticosteroidi. Questa combinazione, chiamata terapia a tre farmaci, è diventata lo standard dal 1990, e ancora oggi viene usata in circa il 70% dei trapianti renali nuovi.
Perché serve un cocktail di farmaci?
Non basta un solo farmaco per tenere a bada il sistema immunitario. Se ne usi uno solo, il rischio di rigetto è troppo alto. Nel passato, si usava la ciclosporina, ma aveva un tasso di rigetto acuto del 21%. Con l’arrivo del tacrolimus e del mofetil mofetile, quel numero è sceso al 8,2%. È una differenza enorme. Il tacrolimus blocca una proteina chiave che attiva le cellule T, quelle che attaccano l’organo trapiantato. Il mofetil mofetile impedisce alle cellule di produrre DNA, quindi non possono moltiplicarsi e attaccare. I corticosteroidi, come il metilprednisolone, agiscono come un interruttore generale: riducono l’infiammazione e l’attivazione di tutto il sistema immunitario.
Insomma, insieme fanno qualcosa che nessuno fa da solo: li chiamano sinergici. Ecco perché funzionano meglio. Uno studio del 1998 ha dimostrato che il trio riduce il rischio di rigetto acuto del 61% rispetto a una terapia con solo tacrolimus e corticosteroidi. E non è una cosa vecchia: ancora oggi, nel 2025, questo schema è il più usato in tutto il mondo.
Come si prendono questi farmaci?
Non è come prendere un antibiotico. Ogni farmaco ha un modo preciso di essere somministrato.
Tacrolimus si assume per bocca, due volte al giorno. L’effetto inizia entro 12-24 ore, ma il picco massimo nel sangue arriva dopo 1,5-3 ore. La dose non è fissa: dipende dal livello nel sangue. I medici cercano di tenere la concentrazione tra 5 e 10 ng/mL durante il primo anno. Troppo basso? Il rene potrebbe essere rigettato. Troppo alto? Puoi avere tremori, problemi ai reni, o addirittura il diabete. Ecco perché si misura spesso il livello nel sangue - non si può indovinare.
Mofetil mofetile (MMF) si prende in compresse da 500 mg o 1 g, due volte al giorno. La dose standard è 1 g due volte al giorno. Ma qui c’è un problema: circa un paziente su tre ha effetti collaterali. Diarrea, nausea, vomito. A volte si abbassa la conta dei globuli bianchi. Se succede, la dose viene ridotta a 500 mg due volte al giorno. Se non migliora, si smette. Eppure, anche se si riduce, il farmaco continua a proteggere il rene. È uno dei farmaci più importanti per il lungo termine: chi lo mantiene ha meno rischio di perdere il trapianto nei prossimi anni.
Corticosteroidi iniziano subito in sala operatoria: una busta da 1000 mg di metilprednisolone per via endovenosa. Poi, in poche settimane, si riducono. A 3-4 settimane, si passa a 15 mg al giorno. A 2-3 mesi, si scende a 10 mg. Alcuni pazienti li smettono del tutto dopo 6 mesi. Perché? Perché i corticosteroidi fanno ingrassare, causano acne, peli in eccesso, e aumentano il rischio di osteoporosi e diabete. Ecco perché molti medici cercano di farne a meno.
Le controindicazioni: cosa rischi?
Questi farmaci salvano la vita, ma non sono innocui.
Il tacrolimus può danneggiare i reni (sì, proprio quelli che hai appena ricevuto), causare tremori, mal di testa, e aumentare il rischio di diabete post-trapianto. Circa il 20% dei pazienti sviluppa il diabete entro un anno. È un problema serio: chi ha il diabete dopo il trapianto ha un rischio più alto di perdere il rene.
Il mofetil mofetile causa diarrea nel 25-30% dei casi. Alcuni lo descrivono come “una diarrea che non passa mai”. È la ragione principale per cui si interrompe o si riduce. Inoltre, può far scendere i globuli bianchi. Se la conta scende sotto 2.000 per microlitro, si rischia di ammalarsi di infezioni gravi.
I corticosteroidi sono i più visibili. Aumentano l’appetito, fanno accumulare grasso sulla pancia, sul collo e sul viso. Fanno crescere i peli sulle braccia e sul viso. Fanno diventare la pelle più sottile. E peggio: aumentano il rischio di infezioni, di cataratta, di fratture ossee. Per questo, molti pazienti preferiscono un regime senza steroidi - se possibile.
C’è un modo senza steroidi?
Sì. E funziona.
Uno studio del 2005 ha confrontato due gruppi: uno con il trio tradizionale (tacrolimus, MMF, steroidi), l’altro con tacrolimus, MMF e un farmaco di induzione chiamato daclizumab, ma senza steroidi. Risultato? Il tasso di rigetto acuto era identico: 16,5% in entrambi i gruppi. E i pazienti senza steroidi hanno avuto meno effetti collaterali. L’88,8% di loro era ancora senza steroidi dopo 6 mesi.
Questo non vuol dire che tutti possano smettere. Dipende dal rischio di rigetto, dall’età, dal tipo di rene (da donatore vivente o deceduto), e dalla risposta del corpo. Ma se sei un paziente giovane, con un rene da donatore vivente, e non hai avuto rigetti, il tuo medico potrebbe parlarti di una strategia “steroid-free”. È una scelta attiva, non una sconfitta.
Come si controlla che funzioni?
Non basta prendere le pillole. Devi essere monitorato.
Il tacrolimus ha un “intervallo terapeutico stretto”: significa che la differenza tra una dose efficace e una tossica è piccola. Per questo, si misurano i livelli nel sangue. Ma ora si sta passando da una misura semplice - la concentrazione al picco - a una più precisa: l’AUC, cioè l’area sotto la curva. È come misurare quanto farmaco hai avuto nel corpo durante tutto il giorno, non solo un istante. È più difficile da fare, ma dà risultati migliori.
Per il mofetil mofetile, l’AUC sta diventando importante anch’essa. Chi ha un’esposizione troppo bassa ha più rischio di rigetto. Chi ha troppo rischia effetti collaterali. Il tuo farmacista o il tuo centro trapianti potrebbero chiederti di fare un controllo del sangue dopo 2 ore dalla pillola. Non è un esame di routine, ma diventa sempre più comune.
Cosa può andare storto?
Le interazioni farmacologiche sono un rischio nascosto.
Se prendi un antiacido come omeprazolo (un PPI), il mofetil mofetile non viene assorbito bene. Il risultato? Meno farmaco nel sangue. Più rischio di rigetto. Devi dire al tuo medico tutti i farmaci che prendi - anche quelli da banco. Anche l’aloe vera, i probiotici, o certe erbe possono interferire.
Le infezioni sono un altro problema. Il citomegalovirus (CMV) è una minaccia comune nei primi 6 mesi. Il tuo team trapianto ti darà un antivirale per prevenirlo. Ma se ti ammali di polmonite, influenza o anche un semplice raffreddore, potresti avere bisogno di ridurre i farmaci. È un equilibrio difficile: non puoi bloccare tutto il sistema immunitario, o ti ammali. Ma non puoi lasciarlo attivo, o il rene viene rigettato.
Il futuro: cosa cambierà?
Nonostante tutto, il 25% dei trapiantati di rene perde il graft entro 5 anni. E la causa principale non è il rigetto acuto, ma il danno cronico - una lenta distruzione del tessuto che non si vede finché non è troppo tardi.
Per questo, la ricerca va verso l’immunosoppressione personalizzata. Si studiano i geni che influenzano il metabolismo dei farmaci. Alcuni pazienti metabolizzano il tacrolimus molto velocemente, altri lentamente. Con un semplice test genetico, si può capire la dose giusta da subito, senza tentativi.
Si stanno sviluppando anche test che misurano i segnali immunitari nel sangue. Se il corpo sta per rigettare, lo dice prima che succeda. È come un allarme precoce.
Entro il 2030, si prevede che il 15-20% in meno di pazienti prenderà il trio tradizionale. Saranno sostituiti da regimi più mirati, con meno steroidi, più monitoraggio, e meno effetti collaterali.
Ma per ora, il tacrolimus, il mofetil mofetile e i corticosteroidi restano la base. Non sono perfetti. Ma sono quelli che hanno salvato milioni di vite. E se li prendi come indicato, con controlli regolari, il tuo rene ti durerà a lungo.
Quando chiamare il medico?
Non aspettare che sia troppo tardi. Contatta subito il tuo centro trapianti se hai:
- Diarrea persistente per più di 3 giorni
- Febbre sopra i 38°C senza motivo chiaro
- Perdita di peso improvvisa o mancanza di appetito
- Tremori, confusione o mal di testa intenso
- Urina scura o gonfiore alle gambe
- Segni di infezione: tosse, respiro corto, piaghe che non guariscono
Questi non sono sintomi da ignorare. Sono segnali che il tuo corpo sta reagendo - al farmaco, all’infezione, o al rigetto.
Perché si usa il tacrolimus invece della ciclosporina?
Il tacrolimus è più efficace della ciclosporina nel prevenire il rigetto acuto, con tassi più bassi di fallimento del trapianto. Inoltre, non causa gli stessi effetti estetici come l’ipertricosi (crescita eccessiva di peli) o la gengivite iperplastica. Tuttavia, ha un rischio maggiore di diabete post-trapianto e neurotossicità. Per questo, oggi è la scelta principale, ma richiede un monitoraggio più attento.
Posso smettere di prendere i corticosteroidi da solo?
No, mai. Smettere bruscamente i corticosteroidi può causare una crisi surrenalica, con ipotensione, vomito, confusione e persino shock. La riduzione deve essere graduale e guidata dal tuo team trapianto. Anche se ti senti bene, non modificare la dose senza consultare il medico.
Il mofetil mofetile fa ingrassare?
No, il mofetil mofetile non causa aumento di peso. È uno dei pochi farmaci immunosoppressivi che non ha questo effetto. Il peso in eccesso dopo trapianto viene principalmente dai corticosteroidi e dall’aumento dell’appetito. Se stai prendendo MMF e non hai steroidi, è più facile mantenere un peso sano.
Quanto tempo devo prendere questi farmaci?
Per tutta la vita. Anche se il rene funziona bene dopo 5 anni, il rischio di rigetto non scompare. Il tuo corpo non dimentica che quel rene non è tuo. Per questo, la terapia immunosoppressiva è a vita. Solo in casi molto rari, con un rischio di rigetto quasi nullo e un’ottima risposta immunitaria, si può pensare a una riduzione molto progressiva - ma mai a una sospensione completa.
Cosa succede se dimentico una dose?
Se ti dimentichi una dose di tacrolimus o MMF, prendila entro 6 ore dall’orario normale. Se sono passate più di 6 ore, salta la dose e riprendi con quella successiva. Non raddoppiare la dose per compensare. Un’eccessiva concentrazione di farmaco può essere tossica. Tieni un diario o usa un promemoria sul cellulare. La costanza è più importante della dose perfetta.
