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La metformina è il farmaco più usato al mondo per il diabete di tipo 2. Eppure, molti pazienti la smettono per paura di danneggiare i reni. È un errore. La metformina non danneggia i reni. Il problema non è lei, ma il fatto che il corpo la elimina attraverso i reni. Se questi non funzionano bene, il farmaco può accumularsi e aumentare il rischio di acidosi lattica - un effetto raro, ma serio. Per questo serve monitoraggio e dosaggio corretto, non sospensione automatica.
Come funziona la metformina nei reni?
La metformina non viene metabolizzata dal fegato. Viene espulsa quasi interamente dai reni attraverso l’urina. Questo significa che se i reni sono deboli, il farmaco rimane nel sangue più a lungo del dovuto. Non è tossica per i reni, ma dipende da loro per essere eliminata. Per questo, non si può usare lo stesso dosaggio per tutti.
Per anni, i medici si basavano sulla creatinina nel sangue: se superava 1,4 mg/dL nelle donne o 1,5 mg/dL negli uomini, la metformina veniva interrotta. Ma nel 2016, la FDA ha cambiato le regole. Ora si usa l’eGFR - la stima del tasso di filtrazione glomerulare - un indice più preciso della funzione renale. Questo ha permesso a migliaia di pazienti di continuare a usare un farmaco sicuro ed efficace, che riduce il rischio di infarto e morte cardiovascolare.
I valori di eGFR e le dosi consigliate
L’eGFR si misura in mL/min/1,73 m². È un numero che ti dice quanto bene i tuoi reni filtrano il sangue. Ecco come si regola la metformina in base a questo valore:
- eGFR ≥ 60 mL/min/1,73 m²: Dose massima di 2550 mg al giorno. Controllo ogni 6-12 mesi.
- eGFR 45-59 mL/min/1,73 m²: Dose massima di 2000 mg al giorno. Controllo ogni 3-6 mesi.
- eGFR 30-44 mL/min/1,73 m²: Dose massima di 1000 mg al giorno. Controllo ogni 3 mesi.
- eGFR < 30 mL/min/1,73 m²: Contrindicata. In alcuni casi molto particolari, con pazienti stabili, si può usare 500 mg al giorno, ma solo sotto stretto controllo nefrologico.
Questi valori non sono arbitrari. Sono basati su studi che hanno osservato per anni i livelli di metformina nel sangue e i casi di acidosi lattica. A livelli sotto i 5 mg/L, il rischio è praticamente nullo. Ma se il rene non filtra, i livelli salgono. E qui entra in gioco il monitoraggio.
Quando si deve interrompere la metformina
Non basta guardare l’eGFR una volta all’anno. Ci sono situazioni in cui bisogna sospendere la metformina temporaneamente:
- Esami con mezzo di contrasto iodato: Se l’eGFR è sotto i 60, si interrompe la metformina 48 ore prima e si riprende solo dopo che i reni hanno ripulito il contrasto (di solito dopo 48 ore dall’esame).
- Malattie acute: Disidratazione, infezioni gravi, infarto, insufficienza cardiaca acuta. In questi casi, i reni possono calare rapidamente. La metformina va sospesa finché la condizione non si stabilizza.
- Assunzione di farmaci che influenzano i reni: FANS (come ibuprofene o naproxene) in pazienti con eGFR tra 30 e 59 possono peggiorare la funzione renale. Meglio evitarli.
Un paziente con eGFR 40 e diabete controllato non ha bisogno di smettere la metformina. Ha bisogno di un controllo più frequente e di un dosaggio ridotto. Sospendere il farmaco senza motivo porta a un peggioramento della glicemia - e questo è più pericoloso di un eventuale accumulo di metformina.
Le differenze tra le linee guida
Ogni paese ha le sue raccomandazioni, ma la maggior parte si allinea. La FDA dice che non si deve iniziare la metformina se l’eGFR è tra 30 e 44, ma si può continuare se già in uso. L’ADA e la NICE sono più flessibili: permettono di usare la metformina in questa fascia, con monitoraggio stretto. La NICE, in particolare, obbliga a rivedere la dose ogni volta che l’eGFR scende sotto i 45.
La Società Europea di Nefrologia (KDIGO) va oltre: dice che la metformina è sicura con eGFR >45, a meno che non ci sia un rischio immediato di danno renale acuto (come un’infezione grave o un intervento chirurgico). Questo significa che per molti pazienti, la metformina può essere usata anche con una funzione renale leggermente ridotta, senza paura.
Un dato interessante: la Nuova Zelanda (Medsafe) usa la clearance della creatinina invece dell’eGFR. Ma il concetto è lo stesso: più bassa è la funzione renale, più bassa deve essere la dose.
Il mito che fa più danni
Il maggior nemico della metformina non è la sua tossicità. È il mito che faccia male ai reni. Uno studio del Cleveland Clinic ha trovato che il 22% dei pazienti con eGFR tra 30 e 59 ha smesso la metformina solo perché il medico o il paziente credevano che “fosse pericolosa per i reni”. Eppure, la metformina non danneggia i reni. Li usa per essere eliminata. È come un camion che trasporta un carico: se la strada è stretta, il camion va più lento. Non significa che il camion rompa la strada.
Questo mito ha conseguenze reali. Un medico su Reddit ha raccontato di un paziente di 82 anni che ha visto la sua HbA1c salire da 6,8% a 8,9% in tre mesi, solo perché gli avevano sospeso la metformina per un eGFR di 38. La glicemia è tornata sotto controllo solo quando ha ripreso il farmaco con la dose corretta.
Monitoraggio e consigli pratici
Non basta misurare l’eGFR una volta l’anno. Per chi ha un’eGFR sotto i 60, il controllo deve essere più frequente:
- eGFR 45-59: Ogni 3-6 mesi
- eGFR 30-44: Ogni 3 mesi
- eGFR < 30: Solo in casi selezionati, con nefrologo
Ma non dimenticare altri controlli:
- Vitamina B12: La metformina riduce l’assorbimento di B12. Circa il 7-10% dei pazienti a lungo termine sviluppa una carenza. Controlla i livelli ogni 1-2 anni.
- Effetti collaterali gastrointestinali: Diarrea, nausea, gonfiore. Iniziano spesso con dosi alte. Il trucco? Partire da 500 mg al giorno e aumentare di 500 mg ogni settimana. Così, il 90% dei pazienti tollera bene il farmaco.
- Idratazione: Bevi acqua. Se sei disidratato, i reni lavorano meno. E la metformina si accumula.
Casi speciali: dialisi e anziani
Nei pazienti in dialisi peritoneale, si consiglia 250 mg al giorno. In emodialisi, si dà 500 mg dopo ogni seduta. La dialisi rimuove la metformina, quindi bisogna sostituirla.
Gli anziani sono particolarmente a rischio. I reni si indeboliscono con l’età, anche senza malattie. Ma non per questo bisogna smettere la metformina. Un paziente di 78 anni con eGFR 42 e HbA1c 6,5% ha molto più da guadagnare continuando la metformina che smettendola. L’importante è: dosaggio ridotto, controlli frequenti, e attenzione a farmaci che possono peggiorare la funzione renale.
Il futuro della metformina
La ricerca va avanti. Il trial MET-FORMIN-CKD sta studiando 500 mg di metformina al giorno in pazienti con eGFR tra 25 e 35. I primi dati, attesi nel 2024, potrebbero spingere ulteriormente verso un uso più ampio.
Stanno anche valutando l’uso della cistatina C, un altro marker della funzione renale, più preciso negli anziani. L’ADA potrebbe includerlo nelle nuove linee guida del 2024.
Eppure, nonostante i nuovi farmaci più costosi, la metformina resta la prima scelta per il 76% dei pazienti negli Stati Uniti. Perché funziona. Perché protegge il cuore. Perché costa meno di 12 dollari al mese. E perché, con il monitoraggio giusto, è sicura anche con reni non perfetti.
La metformina danneggia i reni?
No, la metformina non danneggia i reni. È un farmaco che viene eliminato dai reni, ma non li danneggia. Il problema è quando i reni non funzionano bene e non riescono a eliminarla, portando a un accumulo nel sangue. Questo può aumentare il rischio di acidosi lattica, ma è un evento raro e legato a condizioni acute, non alla metformina stessa.
Perché si deve controllare l’eGFR?
L’eGFR misura quanto bene i reni filtrano il sangue. Poiché la metformina viene eliminata dai reni, un’eGFR bassa significa che il farmaco rimane più a lungo nel corpo. Controllare l’eGFR permette di regolare la dose e prevenire accumuli pericolosi, senza interrompere un trattamento efficace.
Posso continuare la metformina se ho un’eGFR di 40?
Sì, puoi continuare, ma con una dose massima di 1000 mg al giorno e controlli ogni 3 mesi. Molti pazienti con eGFR tra 30 e 44 traggono grande beneficio dalla metformina, soprattutto per la protezione cardiovascolare. Sospendere il farmaco senza motivo può far salire la glicemia e aumentare il rischio di complicanze.
Cosa devo fare prima di un esame con mezzo di contrasto?
Se hai un’eGFR inferiore a 60, devi interrompere la metformina 48 ore prima dell’esame e non riprenderla prima di 48 ore dopo, quando i reni hanno avuto il tempo di eliminare il mezzo di contrasto. Questo riduce il rischio di danno renale acuto da contrasto e accumulo di metformina.
La metformina fa perdere la vitamina B12?
Sì, la metformina può ridurre l’assorbimento di vitamina B12 nel 7-10% dei pazienti a lungo termine. È consigliato controllare i livelli di B12 ogni 1-2 anni, soprattutto se hai sintomi come stanchezza, formicolio alle mani o problemi di equilibrio. Se manca, si può integrare con supplementi orali o iniezioni.
Prossimi passi
Se stai prendendo metformina e hai diabete di tipo 2:
- Chiedi al tuo medico il tuo ultimo valore di eGFR.
- Se non lo sai, chiedi di misurarlo. Non è un esame costoso.
- Se l’eGFR è tra 30 e 59, non smettere la metformina. Chiedi se la dose può essere ridotta.
- Se devi fare un esame con mezzo di contrasto, informa il radiologo che prendi metformina.
- Controlla i livelli di vitamina B12 ogni due anni.
La metformina non è un farmaco da abbandonare quando i reni si indeboliscono. È un farmaco da gestire con attenzione. E con la giusta dose e il giusto monitoraggio, continua a salvare vite - anche con reni non perfetti.
